Рисунок 1. Ладонь пациентки с гипергидрозом

Рисунок 2. Ладонь пациентки до операции. Крупный план

 Рисунок 3
Лицо пациента с эритрофобией до и после лечения

Если у вас постоянно холодные и влажные руки, повышенное подмышечное потоотделение, выраженное покраснение лица при стрессе,  значит вы являетесь представителем 0.6-1% населения, который страдает так называемым локальным эссенциальным гипергидрозом ("локальный" - местный; "эссенциальный" - первичный; "гипергидроз" - повышенное потоотделение).  Наиболее заметно такое явление при гипергидрозе ладоней, подмышечных областей, стоп, а также лица. Иногда это явление настолько выражено, что с ладоней пот может просто стекать в виде капель (рисунки 1 и 2). Когда человек знает, что при малейшем волнении его руки становятся холодными и мокрыми, он испытывает существенные трудности при рукопожатии, общении, публичных выступлениях, у него обязательно возникают проблемы в интимном общении и сексе. В нашей практике был случай, когда молодая симпатичная девушка с высоким интеллектом училась на заочном отделении университета только потому, что когда она брала в руки лист бумаги, он моментально промокал. 

Выраженное подмышечное потоотделение также может создавать серьезные проблемы для пациента. Так, доктор J. Swinehart описывает случай, когда на лекциях одного преподавателя колледжа студенты заключали пари, дойдет ли к концу лекции мокрое пятно от его подмышек до ремня брюк или не дойдет. 

Гипергидроз лица обычно сопровождается выраженным покраснением. В условиях стресса эти люди сильно краснеют, знают об этом, что еще больше усиливает их волнение. Это заболевание называется эритрофобия [или "блашинг-синдром" - blushing syndrome] (рисунок 3). Так развивается порочный круг, который заставляет этих людей отказываться от публичных выступлений и важных разговоров и снижает их социальную успешность. 

Таким образом, гипергидроз, который сам по себе никакой угрозы для здоровья не представляет, становится фактором, снижающим качество жизни человека. 
 

Рисунок 4
Схема организации нервной системы

К сожалению, настоящей причины развития гипергидроза и эритрофобии мы не знаем. Зато хорошо известен механизм их развития. Оба эти состяния являются следствием ненормально высокой функции так называемой симпатической нервной системы. Схематично нервную систему человека можно разделить на две части - соматическую и вегететивную (рисунок 4). Соматическая (то есть "телесная", от греческого слова soma - тело) нервная система осуществляет те функции, которые мы можем произвольно контролировать - например, сгибание руки, ходьба, речь. Вторая часть нервной системы - вегетативная (то есть "растительная") нервная система - осуществляет те функции, которые мы произвольно контролировать не можем. Например, это частота сердцебиения, величина зрачков, тонус сосудов. В свою очередь, вегетативная нервная система состоит из двух отделов: симпатической и парасимпатической. Воздействие этих двух систем на физиологические функции прямо противоположно: так, симпатические нервы повышают частоту сердцебиения, а парасимпатические снижают; симпатические нервы блокируют перистальтику кишечника, в то время как парасимптические ее усиливают, и так далее. 

Так вот, потоотделение на руках и стопах, как и покраснение кожи лица регулируются именно симпатической нервной системой. Хотя в целом в организме потоотделение выполняет роль терморегуляции - то есть поддержания нормальной температуры тела, потоотделение на ладонях и стопах никакого отношения к терморегуляции не имеет (лирическое отступление, с какой же целью потеют наши ладони и стопы, можно посмотреть здесь). 
 

 Рисунок 5
Как проходит нервный сигнал

 Рисунок 6
Как симпатический ствол расположен в грудной клетке
 

   Рисунок 7
Реальный анатомический препарат симпатического ствола
 

Главный центр симпатической нервной системы расположен в спинном мозге, на уровне грудного отдела позвоночника. Как только в этот центр поступает информация от головного мозга о наличии стрессовой ситуации, симпатический центр посылает сигналы по симпатическим нервным волокнам, идущим к различным органам, и работа органов модифицируется в соответствии с потребностями организма. Однако путь нервного сигнала от симпатического центра до кожи не прямой, этот сигнал проходит через ряд промежуточных анатомических структур, главными из которых являются так называемые паравертебральные (то есть "околопозвоночные") симпатические ганглии (узлы). Эти ганглии, или узлы, выполняют функцию переключателя. Ганглии расположены по бокам от позвоночника, поэтому они и называются околопозвоночными. Около каждого позвонка расположено по 2 ганглия (правый и левый). За иннервацию (то есть снабжение нервами) кожи рук, шеи, головы и подмышек отвечают грудные ганглии, которых 12 - по числу грудных позвонков. Ганглии соединяются между собой в вертикальные цепочки с помощью нервных волокон, образуя при этом так называемый симпатический ствол. От каждого ганглия в сторону отходит свое симпатическое нервное волокно, которое затем подключается к общему нерву, идущему в данную область тела (рисунок 5). Таким образом, общий нерв, идущий к любой анатомической области, содержит различные типы нервных волокон (двигательные, чувствительные, симпатические и другие). Нерв проходит длинный путь от позвоночника до кисти рук. Здесь он разветвляется на большое количество мелких ветвей, снабжающих в том числе и кожу. Мельчайшие нервные волокна подходят к потовым железам кожи. Как только поступает сигнал, железы начинают выработку пота. 
 

То заболевание, о котором идет речь, называется эссенциальным (первичным) гипергидрозом. То есть это самостоятельное заболевание, а не симптом (признак) какого-либо другого заболевания. Диагноз такого первичного гипергидроза обычно не вызывает трудностей. Однако следует иметь в виду схожие по своим проявлениям варианты вторичного гипергидроза, которые являются симптомами ряда других заболеваний, например эндокринных, заболеваний центральной нервной системы, травматических повреждений мозга и других. Подробно о диагностике и дифференциальной диагностике гипергидроза можно прочитать в статье профессора Г.Р.Табеевой и в статье доктора D.M.Phillips. 
 

Лечение больных с гипергидрозом - крайне сложная задача. К сожалению, это состяние резистентно практически ко всем способам лечения, которые ранее применялись (небольшой эффект при этих способах можно получить в случаях, близких к нормальному потоотделению). Какие же известны способы лечения гипергидроза?  Они представлены в таблице. 

Психотерапия
Достаточно экзотической формой лечения может быть применение гипноза, который может давать небольшой временный эффект. Другим вариантом психотерапии может являтся использование аутотренинга. 

Рентгенотерапия
Историческим способом лечения, который сейчас не применяется, является использование рентгеновского облучения кожи. Целью такого лечения является развитие лучевого дерматита с последующим развитием атрофии потовых желез. 

Местное лечение
Такое лечение заключается в применение следующих средств: 
5-20% водный раствор формалина 
10% раствор глутаральдегида 
20% спиртовой раствор гексахлорида алюминия 
2-5% раствор танина 
К сожалению, эти препараты часто вызывают развитие раздражения кожи и аллергического дерматита. 
 

В настоящее время появились три новых способа лечения, эффективность которых намного превосходит все то, что применялось раньше. К ним относят использование лекарственного препарата Botox, использование аппарата Drionic и хирургические методы лечения. 
 

   Рисунок 12
Результат пробы Минора
 

 Рисунок 13
Проба Минора после липосакции

Технически эта процедура делается после маркировки зоны гипергидроза при помощи йод-крахмальной пробы (проба Минора). После этого через прокол 5-10 мм выполняется либо липосакция этой зоны, либо закрытый кюретаж – отслаивание кожи при помощи специального инструмента – кюретки. Механизм действия процедуры при этом заключается в удалении потовых желез, и в пересечении мельчайших веточек симпатического нерва на уровне подкожной клетчатки. 

Побочными эффектами здесь являются гематомы подмышечных областей (кровоизлияния) и некоторое снижение чувствительности кожи (поскольку при этом пересекаются и чувствительные нервы). Кроме этого, в раннем послеоперационном периоде возможно скопление жидкости в подкожной клетчатке, что заставляет прибегать к пункциям этой зоны для удаления жидкости до тех пор, пока не наступит окончательное заживление.

Иссечение кожи подмышечной области
В том случае, если другие способы эффекта не дают, можно выполнить иссечение (удаление) кожи в области гипергидроза. Выполняется маркировка зоны гипергидроза иод-крахмальной пробой и вся эта зона иссекается. К недостаткам такого способа относят возможное образование грубых рубцов. В настоящее время этот способ практически не употребляется.
 

 Рисунок 14
Как выглядит симпатический ствол на операции

 Рисунок 15
Наложение клипсы на нерв

 Рисунок 16
Ладонь пациентки после операции

Осложнения симпатэктомии

Как и любая операция, симпатэктомия имеет осложнения. Их можно разделить на ранние и позние. 

К ранним осложнениям, возникающим в ходе операции или сразу после операции, относятся возможное кровотечение, пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости) и синдром Горнера (опущение верхнего века, сужение зрачка). К счастью, кровотечение и пневмоторакс в руках опытного профессионала, тщательно соблюдающего все правила операции, имеют место крайне редко, кроме этого эти осложнения можно устранить в ходе самой операции. Синдром Горнера иногда встречался раньше при традиционном открытом доступе к симпатическому стволу со стороны шеи, в то время как при эндоскопической симпатэктомии его практически не бывает. 

Основной проблемой при выполнении симпатэктомии любым способом является так называемый компенсаторный гипергидроз. Само название "компенсаторный" подсказывает суть проблемы - организм стремится компенсировать сниженное потоотделение на руках, лице и подмышках, и при этом больше, чем раньше, начинают потеть другие зоны (например, передняя поверхность грудной клетки, спина, живот). Такое явление имеет место у 40% пациентов. К счастью, обычно компенсаторный гипергидроз бывает очень умеренным, и особого беспокойства пациентам не доставляет (98% пациентов оценивают отдаленные результаты операции как "хорошие" и "отличные"). 

С другой стороны, приблизительно у 2% пациентов компенсаторный гипергидроз бывает выраженным, и сам по себе становится источником проблем. В случае такого выраженного компенсаторного гипергидроза, если пациенту ранее выполненно наложение скобки, а не разрушение симпатического нерва, имеется возможность эту скобку снять. Если это сделано в первые несколько месяцев после наложения, то получаемый эффект в принципе может быть обратимым, поскольку снятие скобки в 80% приводит к восстановленю исходного состояния. При этом исчезает компенсаторный гипергидроз, однако возвращается ладонный гипергидроз. 

Еще одной проблемой может быть так называемое "пищевое потоотделение [gustatory sweating]", которе заключается в том, что при приеме определнных видов пищи (например, острые, пряные блюда) имеет место потоотделение в области лица, например на верхней губе. Такое пищевое потоотделение также может прекратиться после снятия скобки.

Химическая блокада симпатического ствола
При этом способе область симпатического ствола пунктируется иглой под контролем рентгеновского излучения, и в эту зону вводят 5% водный раствор фенола. К сожалению, сам симпатический ствол на рентгене не виден, поэтому такое введение осуществляется достаточно приблизительно. Эффект длится несколько месяцев, после чего требуется повторение процедуры 

Чрескожная электродеструкция симпатического ствола
Под контролем рентгеновских лучей в область симпатического ствола вводится электрод, к которому подключается высокочастотный коагулирующий электроток, который выполняет разрушение симпатического ствола.

УКАЗАТЕЛЬ ОПЕРАЦИЙ

НАШ  CD

ОБ АВТОРЕ